Os acidentes são resultado de uma combinação complexa de fatores humanos, organizacionais e ambientais. Falhas individuais, condições inadequadas de trabalho e problemas nos sistemas de segurança contribuem para essas ocorrências.Medidas preventivas são importantes, mas acidentes e incidentes ainda podem acontecer. A investigação de anomalias é essencial para aprender e evitar tragédias maiores. Diversos modelos e teorias, como a pirâmide de Heinrich e o Modelo de Queijo Suíço de Acidentes, ajudam a explicar e prevenir acidentes no ambiente de trabalho.Em resumo, a investigação e análise de anomalias no contexto do passo 1 de coleta de informações envolve realizar entrevistas com testemunhas e pessoas envolvidas no evento, visitar o local do evento e estudar os manuais e procedimentos internos. É essencial organizar as informações obtidas, identificando os principais aspectos relevantes e eliminando redundâncias. Isso permite desenvolver uma linha de raciocínio para compreender as causas e consequências do evento. Essa análise deve ser feita de forma crítica, utilizando técnicas como a Árvore de Falhas, Diagrama de Ishikawa e 5 Porquês. Essas técnicas podem ser aplicadas isoladamente ou em conjunto, promovendo uma análise mais clara e sistêmica.A árvore de falhas é uma técnica poderosa e eficaz para identificar e analisar as possíveis causas de eventos indesejados. Através da representação gráfica em um diagrama lógico hierárquico, é possível visualizar e compreender as relações de causa e efeito. Essa técnica permite uma análise detalhada das diferentes raízes da árvore, que representam as diversas causas que podem contribuir para a ocorrência de um evento específico. Ao utilizar a árvore de falhas, é possível tomar medidas preventivas e corretivas para evitar eventos indesejados e melhorar a segurança e eficiência de um sistema.